Neutrale Datenzusammenführung

Wirtschaftlichkeitsprüfung

In § 106 SGB V ist die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Leistung und hier insbesondere die Verordnungsweise der Vertragsärzte vorgegeben. Zur Erfüllung dieser Aufgabe werden Verordnungsdaten und Behandlungsdaten der Vertragsärzte in elektronischer Form benötigt. Der Gesetzgeber hat hierfür die Grundlage durch die Regelungen gemäß §§ 295 ff SGB V geschaffen.

Im Zuge des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung  (kurz GMG) wurde in § 106 Abs. 4a pro Landesbereich die Schaffung einer Geschäftsstelle festgeschrieben, die dem Prüfungs- und Beschwerdeausschuss zuarbeitet. Diese Geschäftsstelle erhält gemäß § 296 Abs. 1, 2 und 4 sowie § 297 Abs. 1 bis 3 von den Krankenkassen die Verordnungsdaten der Vertragsärzte des Landesbereichs, sowie die Behandlungsfallzahlen und den Arztstamm von der Kassenärztlichen Vereinigung des Landesbereichs.Um die Wirtschaftlichkeit eines Arztes bewerten zu können ist eine Zusammenführung der Verordnungsdaten über alle Krankenkassen hinweg notwendig. Diese Zusammengeführten Daten werden mit den gelieferten Fallzahlen gemäß § 106 Abs. 2 und den Prüfvereinbarungen auf Landesebene verarbeitet um die Auffälligkeit von Ärzten zu bestimmen.

Mit der Betreuung dieser Basisarbeit kann die Geschäftsstelle eine dritte Stelle beauftragen. Diese Arbeiten, als Datenzusammenführende Stelle (DZS), übernimmt die ITSG bereits seit vielen Jahren für verschiedene Landesbereiche.

In Kooperation mit den Krankenkassen hat die ITSG hierzu die Anwendung DZS-Express zur Datenzusammenführung und Auswertung entwickelt. Die Software unterstützt alle Aufgaben der Datenzusammenführenden Stelle. Mehrere Landesbereiche setzen bereits heute diese Anwendung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung ein.

Die ITSG setzt für die Aufgaben die Software DZS-Express ein. Darüber hinaus:

• unterstützt die ITSG die Prüfgeschäftsstelle, sowie die regionalen Organisationen der Krankenkassen bei der Organisation der begleitenden Prozesse;
• richtet die ITSG das Verfahren ein;
  übernimmt sie die Betriebsführung der erforderlichen Technik;
• liefert die ITSG Auswertungen;
• pflegt die ITSG die Anwendung und passt diese an die jeweiligen fachlichen Vorgaben an.